******有限公司一期老厂房外部遮阳钢架棚施工项目，发生一起意外高坠事故，导致1人死亡，直接经济损失160万。
依据《中华人民共******************总工会等为成员单位的事故调查组。并邀请湘江新区纪委监委介入事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、调阅资料、人员询问和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了整改防范措施建议。
一、事故有关情况
（一）项目基本情况
************有限公司负责施工，建设内容为搭建一个长************有限公司进场施工，合同价格为7万元。
（二）事故相关单位情况
******居”）。统一社会信用代码：************************管理局，成立日期为2010年12月31日，注册日期2024年4月17日。
******有限公司（以下简称“悦凯建设”）。统一社会信用代码：******ma4pjxmj6u。法定代表人：文德流。经营范围：建筑劳务分包、建设工程施工等。******管理局，注册日期2022年3月11日。
公司取得了建筑业企业资质******建设局，发******建设局关于建筑业企业资质延续有关事项的通知》（长住建发〔2024〕71号）文件精神，企业该资质可以延期至2025年3月31日。
公司取得了安全生产许可证，编号：（湘）jz安许证字〔2018〕001757。许可范围：建筑施工。发证机关为湖南省住房和城乡建设厅，发证日期为2022年3月3日，有效期2021年11月29日到2024年11月28日。
******居钢结构遮阳棚项目负责人，其持有特种作业操作证书（编号t******82****7637），作业类别为高处作业，复审日期为2027年7月14日，有效期至2030年7月14日，以及持有焊接与热切割作业特种作业操作证书，复审日期为2026年6月6日，有效期至2029年6月6日，均由湖南省应急管理厅发证。
******居钢结构遮阳棚项目安全负责人，其持有湖南省住房和城乡建设厅颁发的《建筑施工企业综合类专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书》，证书编号为湘建安c3（2022）******51，有效期至2025年8月24日。
******有限公司（以下简称“雄舟劳务”）。统一社会信用代码：******mabycbar8g。法定代表人：苏志勇。经营范围：劳务派******管理局，注册日期2023年1月3日。
（三）项目合同签订情况
******居与悦凯建设提供了双方签订的《钢结构合同》（加盖了双方公司的公章，无合同编号），签订日期为2024年8月2日，合同总价为7万元包干结算。************有限公司签字人为吴明春（公司项目负责人，由该公司实际负责人文毅授权签字）。合同第七条第二项“乙方责任”中的第3条规定：严格遵守安全操作规程，劳动保护等有关规定，严格遵守治安条例，做到文明施工，并对施工的可靠性、安全性负责。
2. 悦凯建设与雄舟劳务提供了双方签订的《劳务派遣协议书》（加盖了双方公司的公章，无合同编号），签订日期为2023年2月1日，协议期限为2年，由悦凯建设负责派遣员工的劳动报酬、社会保险、劳务派遣管理费等费用。派遣方式为根据悦凯建设的需要派遣，实际派遣人员为1人，即杨谦芳。
双方在合同第七条第二项中约定：甲方（悦凯建设）履行用工单位各项应尽义务，为派遣员工提供必须的劳动条件、劳动工龄和业务用品，提供符合国家规定的劳动安全卫生设施和必要的劳动防护用品，对员工进行有关劳动保护和安全生产的教育培训。
（四）安全管理协议签订情况
******居提供了与悦凯建设签订的《安全管理协议》（未加盖单位公章，无合同编号），签订日期为2024年4月18日，捷西公司签字人为刘力，悦凯公司签字人为喻杰。协议第20条约定：贯彻“谁施工谁负责安全”的原则，承包单位发生重大事故后，双方应协力进行紧急抢救伤员和保护现场，乙方对自己员工的安全负责，对分承包商的安全负责并且告知分承包商甲方现场的危害所在。第22条约定：在作业现场，由于乙方违反上述协定，或安全技术措施不到位（又未与甲方主管部门主动联系），或发包给无资质的单位或个人，或现场监督管理不严，或违反甲方安全规定等，造成的人身、设备事故，乙方应承担全部的安全责任。双方均指定了安全管理人员。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
2024年8月27日中午饭后，吴明春、吴明康、杨谦芳3人就开始到钢架棚顶作业（见图1），吴明春负责打固定钉，杨谦芳、吴明康两人负责抬彩钢瓦。12时30分许，正在作业过程中，突刮一阵大风吹起一块彩钢瓦（见图2），将杨谦芳掀倒在钢架棚的非承重处并致棚顶凹陷（见图3），杨谦芳从5m高的凹陷处直接坠落至地面（见图4）。

图1：事故发生前人员所处位置图

图2：刮风时掀起彩钢瓦的状态图

图3：杨谦芳被彩钢瓦掀倒时的状态图

图4：杨谦芳坠落后的状态图
（二）应急处置情况
2024年8月27日中午12时30分许，杨谦芳从遮阳棚钢************医院宣布抢救无效死亡。辖区相关单位于8月27日下午17时************有限公司等与死者家属妥善协商了善后相关事宜。
（三）人员伤亡和直接经济损失情况
该起坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失160万元。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
3名作业人员在高处作业时，在没有采取任何安全保护措施，作业人员既未系安全保护绳、未戴安全帽，也未在地面铺放安全气垫的情况下，仍然作业，因大风致使其中1名作业人员重心不稳，踩塌彩钢瓦后直接坠落在地。
（二）间接原因
******有限公司不遵守建筑施工高处作业技术规范，高处作业时没有安全管理人员进行现场管理。
（三）事故性质
******有限公司组织人员高处作业过程中无任何安全防护措施，作业现场安全管理缺失，没有落实《建筑施工高处作业安全技术规范》（jgj80-2016）中“施工前，应逐级进行安全技术教育及交底，落实所有安全技术措施和人身防护用品，未经落实时不得进行施工”的要求而发生的一般生产安全责任事故。
四、有关企业存在的主要问题
******有限公司安全意识淡薄。在明知捷西钢架遮阳棚搭建工作是高处作业，也明知吴明康、杨谦芳2人未取得高处作业特种作业操作证的情况下，仍然让吴明康、杨谦芳2人上钢架棚进行高处作业。
******有限公司高处作业现场安全管理不到位。捷西钢架棚项目从8月12日开始，至事发的8月27日，喻杰作为项目现场安全管理人员，对高处作业人员没有采取任何安全保护措施的行为只是口头说说，未加以制止。8月27日中午3名作业人员上钢架棚作业时，作业现场既没有安全管理人员，也没有安全保护和管理措施。公司现场负责人吴明春，公司对其的任命文书中明确要求其履行全面管理职责，但在施工作业过程中，其未认真全面履行管理职责，不仅没有制止和纠正违章指挥、违反操作规程的行为，自己还带头不遵守高处作业技术规范、不佩戴劳动防护用品。
******居的安全管理人员也只是对悦凯公司不采取安全保护措施等不安全的行为进行口头劝说，没有采取有效措施加以制止。
五、对有关责任人员及单位的处理建议
（一）对有关人员的处理建议
******居钢结构遮******管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定进行处罚。
******居钢结构遮******管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定进行处罚。
（二）对有关企业的处理建议
************管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定进行处罚。
******有限公司：因******管理局对该公司进行警示约谈。
六、事故整改和防范措施建议
******有限公司主要负责人及其安全管理人员要切实履行安全管理职责，开展好安全生产教育培训，加大对安全生产的投入。要切实加强对施工现场的安全管理，严格落实建筑施工高处作业相关技术规范及危险作业安排专人进行现场安全管理的规定，确保安全防护措施落实到位，不抱侥幸心理，切实做到没有安全防护措施不施工。
（二）要加强小散工程和零星作业的监管。建设行业主管部门要牵头针对小******街道（镇）的职责，督促小散工程和零星作业的建设单位落实主体责任，优化备案审批流程，加强现场安全监管，加大执法查处力度。
******街道和社区要加强对辖区内小散工程项目的巡查，做好安全施工、文明施工的宣传督导，加强对施工单位的安全监管、安全管理人员在职在位等情况的检查，防范企业主体责任不落实，安全监管不到位。认真落实巡查要求和安全生产违法行为移送查处要求。
******有限公司一期老厂房外部钢架遮阳棚施工项目“8·27”高处坠落事故调查组
2024年12月13日